興生総合病院

医療安全管理指針

1.安全管理に関する基本的な考え方

　安全で質の高い医療を提供することは、全ての医療従事者の責務である。全職員が、医療安全の必要性・重要性を組織及び自分自身の課題と認識し、医療安全管理体制の確立を図り安全な医療の遂行を徹底する。

　このような考え方のもとに、個人レベルの安全対策と、組織的な安全対策を推し進めることにより医療事故を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる、職員が安心して安全な医療を提供できる環境を整えることを目標とする。

2.医療安全管理体制

安全管理体制の確保のため以下の組織を設置する。

(1)医療安全委員会

• 医療安全に関する全体の問題点を把握し改善策を講じるなど医療安全管理活動の中枢的な役割を担うために設置する。
• 医療安全委員会は各部門のリスクマネージャーで構成され医療事故の発生防止、医療安全の向上など安全管理に関する体制を整える。
• 医薬品の安全管理体制、医療機器の安全管理体制、透析の安全管理体制等の確保を目的として医療安全委員会にて審議し決定する。
• 医療安全委員会規程は別に定める。

(2)医療安全管理室

• 安全管理のための基本的考え方にのっとり、医療安全対策を総合的に企画、実施し組織横断的に院内の安全管理を担うため医療安全管理室を設置する。
• 医療安全管理室の業務、組織などについては、医療安全管理室規程に定める。

(3)医療安全対策委員会

• 医療安全上、原因究明の必要があると認めた事案について調査を行うため医療安全対策委員会を設置する。
• 医療安全対策委員会規程は別に定める。

(4)医療事故調査委員会

• 医療従事者が提供した医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産であって当該管理者が当該死亡または死産を予期しなかったものについて医療安全を確保するために、医療事故の原因究明と再発防止について協議する。
• 医療事故調査委員会規程は別に定める。

(5)患者様相談窓口

• 患者様、ご家族の皆様からの相談に応じる。安心して診療を受けていただけるように誠実に対応する。

3.安全管理のための職員研修に関する基本方針

安全管理のための基本的な考え方及び具体的な方策について、職員に周知徹底を行うことで、個々の職員の安全に対する意識、技術、チームの一員としての意識の向上を図る。安全に関する研修会を全職員対象に年2回程度計画・実施する。

4.事故報告等、医療安全確保を目的とした改善方策に関する基本方針

ヒヤリハット・医療事故報告を制度化しその収集を促進する。報告から院内に潜むシステム自体のエラー発生要因を検討し、さらにリスクの重大性、リスクの予測の可否、システム改善の必要性等の分析・評価を行い医療事故の予防・再発防止に資する。

報告は安全確保のために使用する物で、報告者はこの報告により不利益処分を受けることはない。

5.医療事故等発生時の対応に関する基本方針

1. 医療事故発生時、関係した医療従事者は患者について必要な処置を行い、直接又は上司を通じて医療安全管理室（院長）に報告する。医療安全管理室は内容を検討し必要に応じて院長に報告する。
2. 報告すべき範囲は、医療安全マニュアルの「用語の定義」「ヒヤリハット体験・事故報告書で報告すべき範囲」に従う。
   

   (報告の対象)

   1. 医療行為や管理上の問題により患者が死亡若しくは患者に傷害が残った場合
   2. 明らかに誤った行為は認められないが医療行為や管理上の問題により、予期しない形で、患者が死亡若しくは患者に傷害が残った場合
   3. その他警鐘的意義が大きいと考える場合。
3. 医療事故発生時の対応は、医療安全マニュアルの「医療事故発生時の対応」に従う。

6.患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

本指針は閲覧可能とするため病院ホームページ、院内に掲示する。

7.その他医療安全の推進のために必要な基本方針

1. 医療に係る安全管理を推進するため、本指針、ガイドライン及びマニュアルを随時見直し、職員に周知する。
2. 高難度新規医療技術等を用いた医療を提供する場合には、倫理委員会で検討承認を得て院長が決定する。

平成21年9月 1日 作成
平成23年1月 26日 改訂
平成24年2月 14日 改訂
平成28年10月 27日 改訂
平成29年1月 改訂
平成30年2月 改訂